Bolesti páteře v bederní oblasti

Na bolesti bederní páteře si stěžuje asi 40–80 % lidí, ale ne více než 25 % z nich vyhledá lékařskou pomoc. Ve skutečnosti mohou být takové nepříjemné pocity způsobeny jak relativně neškodnými příčinami, tak patologickými změnami v páteři. Proto byste s nimi neměli zacházet s pohrdáním.

Příčiny bolesti dolní části zad

Páteř se skládá z celého komplexu konstrukčních prvků: kostí, kloubů, meziobratlových plotének, vazů, nervů. Změny v kterémkoli z nich mohou být doprovázeny bolestmi různého charakteru. Páteř je navíc obklopena paraspinálními svaly, bolest, kterou si pacienti často pletou s bolestí páteře. Důvodů pro bolest tedy může být mnoho. Může to být přepracování, přirozená restrukturalizace těla během těhotenství atd. Pokud se však bolesti objevují pravidelně, stojí za to kontaktovat vertebrologa nebo neurologa, protože často skutečnost, že páteř v bederní oblasti systematicky bolí, naznačuje vývoj určitých onemocnění.

Nejčastěji v takových situacích jsou pacienti diagnostikováni s:

• patologie meziobratlových plotének (snížená výška disku, protruze, intervertebrální kýla, diskitida);
• patologie fasetových kloubů (spondyloartróza, kloubní cysty);
• zánětlivá onemocnění (ankylozující spondylitida nebo ankylozující spondylitida, reaktivní artritida, psoriatická artritida)
• vertebral compression fractures due to osteoporosis;
• neoplastické léze páteře.

Patologie meziobratlových plotének

Degenerative changes in the intervertebral discs or osteochondrosis are very common, especially among young and middle-aged people. This is largely due to the need to sit for a long time or engage in heavy physical labor. In old age, the disc dries out and the vertebrae fuse together.

Already at the initial stages of the occurrence of degenerative changes in the intervertebral discs, which are cartilages of a special configuration that separate the vertebral bodies, pain in the spine may occur. This is due to irritation of the pain receptors of the outer layers of the disc, as well as the posterior longitudinal ligament of the spine. Often, osteochondrosis provokes an aseptic inflammatory process, which leads to a reflex spasm of segmental muscles. As a result, pain in the spine intensifies, and mobility restrictions occur.

Osteochondrosis tends to constantly progress, especially in the absence of appropriate treatment and lifestyle correction. Subsequently, it leads to the formation of protrusions, and subsequently intervertebral hernias, which provokes a worsening of existing symptoms and the appearance of new ones.

Nejčastěji bývá postižena oblast bederní, vzhledem k tomu, že snáší největší zátěž při každodenních činnostech.

Výběžky jsou výběžky ploténky při zachování celistvosti jejího vnějšího obalu, nazývaného annulus fibrosus. Pokud vliv provokujících faktorů přetrvává v čase, vlákna anulus fibrosus nevydrží zatížení a tlak vnitřního obsahu ploténky (nucleus pulposus) a prasknou. V důsledku toho jádro přesahuje fyziologickou polohu meziobratlové ploténky. V tomto případě vždy bolí páteř v bederní oblasti nebo bolest vyzařuje do nohy a nepohodlí se zintenzivňuje při náhlých pohybech, ohýbání, zvedání těžkých předmětů, namáhání, kašli, kýchání, smíchu, ale i při dlouhodobém sezení v jedné poloze, chůzi, stání.

Často pacienti s již vytvořenými výběžky a kýlou nevědomě zaujímají nucenou polohu, mírně se naklánějí zdravým směrem. Současně může bolest páteře v bederní oblasti dosáhnout vysoké intenzity a připravit člověka o schopnost pracovat. V takových případech je nucen dodržovat klid na lůžku a pro zmírnění bolesti utáhne nohu ohnutou a přivedenou k žaludku.

Nejčastěji se tvoří výběžky a kýly směrem k míšnímu kanálu, který obsahuje míchu (cauda equina) a z ní odbočující nervové kořeny. Ty procházejí přirozenými otvory v tělech obratlů a dále se větví do bederního plexu, který je zodpovědný za inervaci dolních končetin a různých orgánů (včetně genitálií).

Proto se často při dlouhodobé osteochondróze, tvorbě kýl v bederní oblasti, bolesti páteře postupně nejen zesilují, ale doplňují se i dalšími poruchami. Pokud deformovaná ploténka nebo měkké tkáně oteklé v důsledku zánětlivého procesu stlačují míšní kořen procházející v jejich blízkosti, dochází k neurologickým poruchám. Proto může být bolest páteře v bederní oblasti doplněna bolestí vyzařující do hýždí, třísel, přední, vnitřní, vnější strany stehna, bérce a chodidla. To závisí na tom, který nervový kořen bude sevřen, tj. na úrovni kterého segmentu pohybu páteře budou pozorovány patologické změny. Také v odpovídajících oblastech dolních končetin mohou být pozorovány poruchy citlivosti ve formě pocitu plazení, necitlivosti, změn citlivosti na teplotu, bolesti, hmatových podnětů a omezené pohyblivosti.

Změny výšky a funkčnosti plotének, ke kterým dochází při osteochondróze a jejích komplikacích, vedou k poškození kloubního aparátu páteře a také k degeneraci samotných obratlových těl. Důsledkem toho je rozvoj spondylózy, tedy kalcifikace předního podélného vazu a tvorba osteochondrálních výrůstků na povrchu obratlových těl (osteofytů). Mohou nejen zranit okolní tkáně a stlačit míšní kořeny, což způsobuje silnou bolest v páteři, ale také se navzájem sloučit. V důsledku toho jsou sousední obratlová těla spojena do jednoho celku, což výrazně omezuje pohyblivost v dolní části zad.

Osteochondróza může být doprovázena reaktivními změnami v tělech obratlů, zejména reaktivní aseptickou spondylitidou, vedoucí k osteoskleróze. To je doprovázeno zhutněním kostní tkáně a prudce zvyšuje pravděpodobnost zlomenin obratlů.

Onemocnění fasetových kloubů

Patologie fasety nebo fasetových kloubů bederní oblasti, zejména jejich artróza, mohou také způsobit bolesti páteře v bederní oblasti, včetně silných bolestí. I když častěji je bolest bolestivá a lokalizovaná hluboko uvnitř. Jejich vzhled je způsoben tím, že jejich synoviální pouzdro je bohatě inervováno. V takových situacích se bolest obvykle koncentruje přímo v postižené oblasti a má tendenci zesilovat ohýbáním, narovnáváním, otáčením těla nebo dlouhým stáním. Chůze a sezení pomáhají snížit jejich závažnost. Ale v některých případech může bolest vyzařovat také do oblasti třísel, ocasní kosti, stejně jako zadní a vnější povrch stehen.

Zánětlivá onemocnění páteře

Zánětlivá onemocnění páteře jsou méně častá než patologie meziobratlových plotének a fasetových kloubů. Způsobují však také bolesti páteře. Patří sem:

• ankylozující spondylitida nebo ankylozující spondylitida;
• reaktivní artritida;
• psoriatická artritida atd.

Příznaky těchto onemocnění se obvykle objevují před 40. rokem věku a častěji ve 20. roce. To je odlišuje od degenerativně-dystrofických patologií plotének a kloubů páteře, které se častěji rozvíjejí po 40. roce. V tomto případě je bolest charakterizována postupným zvyšováním intenzity. Zároveň se jejich závažnost snižuje po fyzické aktivitě, ale neklesá v klidu. Proto při zánětlivých onemocněních páteř v bederní oblasti často bolí v noci a zvláště silně ráno, bezprostředně po spánku.

Nejtěžší stav je pozorován u ankylozující spondylitidy a právě toto onemocnění postihuje nejčastěji bederní oblast než jiná zánětlivá onemocnění. Tento termín označuje zánět meziobratlových kloubů s následnou jejich imobilizací v důsledku tvorby husté kosti, chrupavčitého nebo vazivového srůstu mezi artikulujícími kostními strukturami.

Zpočátku se vyznačuje mírnými bolestmi v kříži, ale postupem času se postupně šíří výše, pokrývají hrudní a následně i krční páteř. To je spojeno s rozvojem omezené pohyblivosti páteře ve všech rovinách, protože páteř se v důsledku změn, ke kterým dochází, zdá být ponořena v konkrétním případě. Také pozorováno:

• vyrovnání bederní lordózy (přirozené zakřivení páteře v bederní oblasti);
• zhoršující se hrudní kyfóza, která způsobuje shrbení;
• reflexní napětí zádových svalů;
• progresivní zhoršování omezené pohyblivosti v důsledku postižení fasetových kloubů a osifikace meziobratlových plotének v patologickém procesu;
• ranní ztuhlost po dobu jedné hodiny nebo déle.

U 10-50 % pacientů je pozorován zánět duhovky (iritida), rohovky (keratitida), sliznice (konjunktivitida), duhovky a řasnatého tělíska oční bulvy (iridocyklitida).

Progrese ankylozující spondylitidy vede k tomu, že rostoucí počet kloubů se stává patologickým. V důsledku toho jsou pacienti nuceni získat tzv. suplikantskou pózu. Znamená výraznou kyfózu hrudní páteře, úklon horní části těla dolů, pokrčení nohou v kolenou s prudkým omezením rozsahu pohybu v hrudníku, které ovlivňuje hloubku dýchání.

Rychlost progrese onemocnění závisí na adekvátnosti a úplnosti léčby.

Kompresní zlomenina obratle

Kompresní zlomenina je zploštění obratlového těla, které způsobí jeho klínovitý tvar. To vede k narušení anatomie páteře, může vyvolat poranění míchy a jejích kořenů a také se stát spouštěčem rychlé progrese degenerativních změn.

1. a 2. bederní obratel jsou náchylnější k poranění, protože přebírají největší axiální zatížení.

Často se u starších lidí objevují kompresivní zlomeniny páteře v důsledku rozvoje osteoporózy, tedy snížení hustoty kostí. V takových případech může ke zranění stačit nejen drobný pád, ale i těžké zvedání nebo nepovedený pohyb.

Patologie je charakterizována přítomností bolesti v páteři, která omezuje pohyb a zesiluje při sezení, pohybu a snaze zvednout rovnou nohu. Obvykle trvá 1-2 týdny a pak postupně během 2-3 měsíců klesá. V některých případech bolest vyzařuje do kyčelních hřebenů a stehen. Snížení výšky zlomeného obratle vyvolává nárůst bederní lordózy, což také přispívá k výskytu bolesti.

Pokud není zlomenina diagnostikována včas, snížení výšky obratle vede ke změnám držení těla a poklesu výšky. To vyvolává reflexní napětí a zkrácení svalů páteře, což způsobuje chronické bolesti zad a vyžaduje dlouhé doby odpočinku.

Neoplastické léze páteře

Neoplastické léze páteře znamenají tvorbu benigních a maligních nádorů v ní, stejně jako metastázy, jejichž zdrojem jsou novotvary jiných orgánů. K tomu dochází mnohem méně často než patologie meziobratlových plotének, fasetových kloubů, ankylozující spondylitida a dokonce kompresivní zlomeniny, a to pouze u 1-2 % pacientů s bolestmi zad. Takové léze však vyžadují co nejčasnější diagnózu a léčbu.

Charakteristické rysy neoplastických lézí páteře, kromě bolesti v ní, jsou:

• zvýšená tělesná teplota, včetně subfebrilních hladin;
• bezdůvodná ztráta hmotnosti;
• neschopnost najít pohodlnou polohu těla;
• přítomnost bolesti v noci;
• silná bolest v páteři;
• neschopnost zmírnit bolest konvenčními analgetiky.

I když máte 1 nebo 2 z těchto příznaků, měli byste se okamžitě objednat se svým lékařem.

Následující text se může zobrazit podobným způsobem:

• Chondroma je maligní nádor diagnostikovaný u 20 % pacientů s rakovinnými lézemi páteře. Častěji se tvoří v křížové kosti a může se objevit u lidí jakéhokoli věku a pohlaví.
• Youngův sarkom – vyskytuje se u 8 % pacientů s neoplastickými lézemi páteře. Typičtější pro mladé muže.
• Chondrosarkom je maligní novotvar, tvořící 7–12 % případů. Častěji se vyskytuje u mužů středního věku.
• Aneuryzmatická kostní cysta je benigní novotvar.
• Hemangiom je benigní vaskulární nádor přítomný u 11 % lidí. Nemusí být odhalena po celý život člověka. Zvyšuje ale riziko zlomenin obratlů.
• Metastázy jiných nádorů jsou sekundární maligní novotvary. Nejčastěji do páteře metastazují karcinomy prsu, prostaty, plic a méně často - ledvin, štítné žlázy a kůže.

Diagnostika

Pokud vás bolí páteř v bederní oblasti, měli byste se objednat k neurologovi nebo vertebrologovi. Při jmenování lékař nejprve shromažďuje anamnézu, klade otázky o povaze bolesti, okolnostech jejího výskytu, délce trvání, přítomnosti dalších příznaků, životním stylu atd.

Poté odborník provede vyšetření. V rámci ní nejen prohmatá páteř, zjišťuje lokalizaci bolesti, hodnotí chůzi a držení těla, které pacient v bezvědomí zaujímá, ale také provádí funkční testy. S jejich pomocí můžete odhalit známky ankylozující spondylitidy, neurologické deficity, posoudit stupeň pohyblivosti páteře a získat další diagnostická data.

Na základě toho již lékař může navrhnout možné příčiny bolesti. K jejich objasnění, stejně jako k přesnému určení rozsahu poškození, jsou navíc předepsány instrumentální a někdy i laboratorní diagnostické metody. Nejčastěji se uchylují k pomoci:

• RTG ve frontální a laterální projekci, někdy s funkčními RTG testy;
• CT vyšetření – umožňuje lepší zobrazení kostních struktur, proto se častěji používá k diagnostice spondylózy, zlomenin, kostních nádorů apod.;
• MRI – umožňuje nejdůkladněji posoudit stav chrupavčitých struktur a měkkých tkání, proto se častěji využívá k diagnostice osteochondrózy, výběžků, intervertebrálních kýl, míšních lézí apod.;
• elektromyografie - indikována pro neurologické poruchy neznámého původu, jakož i pro posouzení stupně poškození nervů;
• radioizotopová osteoscintigrafie – používá se k diagnostice zhoubných nádorů a metastáz;
• Rentgenová denzitometrie je optimální metodou pro diagnostiku osteoporózy;
• myelografie – používá se k identifikaci známek komprese míchy a nervů cauda equina.

Léčba

Pro každého pacienta je léčba vybírána přísně individuálně, a to nejen na základě diagnózy, ale také na povaze stávajících doprovodných patologií. Přesto příčina bolesti v dolní části zad samozřejmě určuje taktiku léčby. Může být konzervativní nebo zahrnovat chirurgický zákrok.

Ale prvním krokem je vždy úleva od bolesti, zvláště pokud je silná. K tomu jsou pacientům předepsány NSAID, antispasmodika a léky proti bolesti. A v těžkých případech se provádějí blokády páteře - injekce anestetik a kortikosteroidů do určitých bodů v oblasti páteře.

Klid na lůžku není indikován u všech pacientů. A v případě patologií meziobratlových plotének může být zcela kontraindikován, protože snížení fyzické aktivity přispívá k přeměně akutní bolesti v páteři na chronickou bolest.

Výhradně konzervativní nebo nechirurgická léčba je předepsána pro:

• osteochondróza;
• Bekhterevova nemoc;
• artróza fasetových kloubů;
• mírné kompresní zlomeniny.

Obvykle je složitý a skládá se z:

• medikamentózní terapie, která může zahrnovat NSAID, chondroprotektory, myorelaxancia, imunosupresiva, kortikosteroidy, 
• fyzioterapie (UHF, magnetoterapie, laserová terapie, trakční terapie atd.);
• cvičební terapie;
•  manuální terapie.

Pokud je příčinou bolesti dolní části zad intervertebrální kýla, protruze, spondylóza, těžké zlomeniny obratlů, nádory, je často indikována operace. Je také nutné pro:

• neúčinnost konzervativní terapie u degenerativních změn;
• zvyšující se neurologický deficit;
• nestabilita segmentu pohybu páteře;
• rozvoj komplikací, zejména stenózy páteřního kanálu.

Většina moderních operací prováděných na páteři je minimálně invazivní. Díky tomu jsou intraoperační a pooperační rizika výrazně snížena, rehabilitační období je zkráceno a usnadněno a účinnost není nižší než traumatičtější otevřené operace. V závislosti na zjištěném onemocnění lze doporučit následující:

• Diskektomie je operace indikovaná především u kýl a výběžků, zejména těch, které způsobují syndrom cauda equina. Lze ji provést pomocí mikrochirurgických nástrojů řezem o délce asi 3 cm (mikrodiscektomie) a pomocí endoskopického zařízení přivedeného k páteři pomocí bodových punkcí o průměru asi 1 cm (endoskopická diskektomie). Při úplném odstranění meziobratlové ploténky je obvykle nahrazena implantáty.
• Vertebroplastika a kyfoplastika jsou indikovány u kompresivních zlomenin obratlů, hemangiomů a některých dalších onemocnění. Podstatou operace je zavedení rychle tuhnoucího kostního cementu tenkou kanylou do obratlového těla a jeho zpevnění. Kyfoplastikou je navíc možné obnovit normální rozměry obratlového těla, což je důležité při vážném poklesu jejich výšky v důsledku zlomeniny.
• Ke stabilizaci páteře se používají fixační operace. K tomuto účelu se používají kovové konstrukce různých typů, které většinou zůstávají v těle pacienta až do konce života.

Páteř v bederní oblasti tedy může bolet z různých důvodů. Pokud tedy bolest přetrvává delší dobu, pokud se objevuje pravidelně, pokud bolest postupem času zesiluje, a to ještě navíc s přidáním dalších příznaků, rozhodně byste měli kontaktovat vertebrologa nebo neurologa. Včasná diagnostika umožní odhalit patologické změny v těch stádiích, kdy je nejsnáze zvládnutelné, a pokud ne zcela vyléčit, tak alespoň zastavit její progresi a udržet vysokou životní úroveň.